Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Муж Истца работал _____________________________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) ____________________________________
___________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.
«___» __________ _____ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа Истца находился(ись) ребенок (дети) ____________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________ (имя, дата его (их) рождения).
Приказом по предприятию признана вина Ответчика на ____ процентов и определено выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по ___________ (__________________________
_______________________________) руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен Ответчик (или виновен на ____ процентов), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________.

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по ___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц.
Вызвать свидетелей: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________ (указать ФИО и адреса).


Приложения:
23.    Акт о несчастном случае.
24.    Копия свидетельства о смерти мужа.
25.    Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
26.    Справка о зарплате погибшего.
27.    Справка о назначенной пенсии.
28.    Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети), находится(ятся) на иждивении истицы.
29.    Копия приказа.
30.    Копия искового заявления для Ответчика.


Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца





Назад в раздел